Innanzitutto grazie moltissimo per questo invito. Sono un medico, presidente nazionale della LILA, e ormai da 7 anni impegnato a tempo pieno nella lotta all'AIDS. Da un anno sono membro della commissione ministeriale sull'AIDS, e questa collocazione istituzionale mi auguro possa risultare utile nel corso della giornata per rispondere ad eventuali quesiti sul quadro legislativo e normativo entro il quale è possibile inserire l'elaborazione e la pratica della riduzione del danno.
Sono rimasto estremamente e positivamente impressionato dalla molteplicità di ruoli, di figure professionali e di istituzioni che sono qui presenti; se queste istituzioni fossero disponibili nel futuro ad intraprendere la strategia della riduzione del danno, avremmo già fatto enormi progressi. Infatti le strategie della riduzione del danno non possono essere realizzate da un istituzione o da un ente da solo.
Questo tipo di attenzione è un buon segnale; non capita in tutte le Regioni. In diverse realtà ho lavorato con gli operatori dei Sert, con quelli delle comunità, ma trovare un ambito dove le differenti figure professionali sono così disponibili a collaborare insieme è una cosa abbastanza rara.
Il giuramento di Ippocrate
Mi è stato chiesto di fornire prima un quadro di riferimento teorico, e quindi, successivamente di illustrare un'esperienza concreta. Vi proporrò inizialmente qualche riflessione più complessiva attraverso un ragionamento su pochi e semplici argomenti.
Prima questione: le strategie di riduzione del danno non nascono con le problematiche delle tossicodipendenze, ma se ci pensiamo bene, la filosofia della riduzione del danno viene da molto molto lontano. In particolare mi rivolgo ai medici. Il giorno stesso della laurea essi hanno compiuto un atto, cioé hanno accettato il giuramento di Ippocrate.
Che cosa afferma il giuramento di Ippocrate? Il giuramento di Ippocrate dice "faremo di tutto per guarire, prima di tutto cercheremo di non nuocere, ma lì dove non sarà possibile guarire ci prenderemo cura di alleviare il dolore". Già questo è un primo punto di estrema importanza. Le nostre professioni socio-sanitarie non possono e non devono essere finalizzate unicamente alla guarigione, ossia unicamente a cancellare la patologia preesistente o a cancellare forme di disagio sociale.
È nostro compito occuparci e prenderci cura anche di quelle situazioni che non vanno verso la guarigione o che in quel momento non è possibile risolvere. Sia che si tratti di una patologia organica, sia che si tratti di manifestazioni di disagio sociale. Questa riflessione è di estrema importanza, perché invece il curriculum formativo delle diverse figure socio-sanitarie e ancora di più la cultura che ci circonda valorizzano solo e unicamente gli aspetti della guarigione.
Rischiamo di sentirci dei falliti se non siamo in grado di produrre eventi di guarigione. Gli esempi classici sono tanti. Il successo del chirurgo sta nella completa riuscita dell'operazione, nella estirpazione del male, della patologia. Il successo dell'operatore che lavora nella tossicodipendenza, sia nel Sert, sia nella struttura privata, è quello di poter dire "questi sono i ragazzi che ho salvato".
Non è diffusa in Italia la cultura del "prendersi cura", dell'accompagnamento, del curare una malattia che non "si risolve".
Assumere questo orientamento in termini sanitari significa sviluppare la medicina palliativa, imparare a lenire il dolore, e vuol dire in sostanza modificare e migliorare la qualità di vita anche lì dove non pare possibile risolvere la situazione di patologia o di disagio sociale che abbiamo di fronte.
Questa considerazione è tutt'altro che secondaria, per evitare di pensare che la riduzione del danno, che altro non vuol dire che il miglioramento della qualità della vita possibile, riguardi unicamente le problematiche della tossicodipendenza.
La medicina tra cultura della guarigione e dell'accompagnamento
Seconda riflessione. La validità e la "celebrazione" delle professioni socio sanitarie misurate solo sulla guarigione ha fatto sì che la prevenzione sia sempre stata la cenerentola di tutte le diverse pratiche in campo socio-sanitario. Cosa intendo dire? Non intendo dire solo che a livello nazionale meno del 4% della spesa sanitaria complessiva viene investita nella prevenzione, ma anche che dobbiamo riflettere su cosa questo significhi concretamente nella società dei mass media. Significa ad esempio che oggi non posso venire qui e dire le persone che stanno intorno a me non si sono infettate e quindi grande è la mia opera di prevenzione".
Questo non è possibile, noi possiamo solo documentare la diminuzione di infezioni, su grandi numeri, ma non possiamo affermare che la persona che mi sta a fianco, grazie alla mia opera di prevenzione, ha evitato di infettarsi.
D'altra parte ogni operatore sa che per agire è necessario avere dei meccanismi di autogratificazione.
A questo proposito racconto sempre un episodio che mi è capitato in un gruppo di supervisione relativamente all'AIDS. Una fisioterapista, intervenendo, racconta questo episodio.
"Precedentemente lavoravo in una clinica ortopedica, adesso mi hanno trasferita in un reparto di malattie infettive e io sto malissimo." La prima riflessione del gruppo è stata quella di pensare che lei stava malissimo perché facendo la fisioterapista aveva un contatto umano diretto, di pelle, con i malati. Anche se si sa che il contagio non può avvenire tramite un semplice contatto cutaneo, questa vicinanza immediata può inizialmente creare angoscia. Ma la ragazza spiegò che: "No, il problema è un altro. Lavorando in ortopedia io lavoravo per la riabilitazione, ottenevo risultati concreti, lavorando in un reparto di malattie infettive ora lo non capisco più a che cosa servo".
C'è da riflettere su questo episodio, sulla capacità ma anche sulla difficoltà di valutare in termini di efficacia il proprio lavoro, la fisioterapista in questo caso osservava che le persone con cui lavorava non riprendevano l'uso degli arti, ella non riusciva a valutare l'importanza di aver contribuito a conservare le capacità residue dei suoi pazienti, e di conseguenza si sentiva inutile: ma un operatore che si sente inutile in un servizio che sente inutile, lavora male ed è demotivato.
Svolgo un'altra considerazione. Se qualcuno è convinto che il tossicodipendente non sia in grado di intendere e di volere, e che quindi non sia in grado di compiere delle scelte, sbaglia. Dobbiamo riconoscere al tossicodipendente delle capacità di scelta, il che vuol dire riconoscergli dei diritti ma anche delle responsabilità.
Non vi è dubbio che di fronte a cento opportunità il tossicomane in situazione di dipendenza, sia in grado di coglierne soltanto cinque o sei; ma comunque vi è uno spazio di scelta e di assunzione di responsabilità anche per chi continua a fare uso di sostanze stupefacenti. E le relazioni che ci giochiamo, ce le giochiamo all'interno di questo spazio.
Quindi in questo contesto la domanda di fondo è: "È possibile, anche in una situazione di dipendenza, attivare dei meccanismi che provochino un'attenzione alla propria salute e alla salute altrui? C'è questo spazio?" Io credo di sì. Ripeto, pur non intaccando in quel momento la situazione di dipendenza chimica e psicologica che produce l'assunzione di sostanze c'è comunque spazio nella relazione, all'interno della quale noi possiamo attivare delle risorse capaci di sviluppare un'attenzione verso la propria e l'altrui salute. Se tra gli operatori non c'è la disponibilità a verificare queste cose rimane pochissimo spazio per una strategia di riduzione del danno.
A chi si rivolge una strategia di riduzione del danno? Qui bisogna chiarire una cosa. ossia non esiste "il tossicodipendente", esistono diverse figure di tossicodipendenti. Il singolo tossicodipendente nella sua vita attraversa diverse fasi, allora la strategia di riduzione del danno non è la bacchetta magica, non è una scelta ideologica, non è qualcosa che va bene sempre, è solo uno strumento in più che gli operatori hanno nel loro armamentario, accanto alle psicoterapie, ai trattamenti farmacologici, ai diversi tipi di comunità. In definitiva è uno strumento che può essere utile in alcune fasi di vita del tossicodipendente.
Io non vorrei che come in un certo periodo della storia c'è stato il mito delle comunità, strumento utile per una fetta di tossicodipendenti, dall'altra parte adesso si crei il mito della riduzione del danno. È uno strumento che bisogna saper usare a fianco e in modo integrato con altri strumenti.
A chi si rivolge? Si rivolge a quei tossicodipendenti che non riescono, non vogliono o non possono (ognuno usi il verbo che preferisce) uscire dalla dipendenza, in questo caso eroina.
Oggi i tossicodipendenti in maggioranza sono popolo sommerso e non sono in contatto con i servizi; ma sappiamo che soprattutto l'Ente pubblico deve prendersi cura e tutelare la salute di tutti, non la salute solamente di coloro che hanno dichiarato di voler uscire dalla tossicodipendenza. E allora dobbiamo fornire all'Ente pubblico degli strumenti e delle strategie per coloro che sono disposti ad avere cura della propria salute ma non sono disposti ad uscire oggi da una fase di tossicodipendenza.
Contrastare la diffusione dell'HIV
Che cosa significa concretamente questo? Significa applicare quanto l'O. M. S. dichiara dal 1986, e cioé che: "Il primo obiettivo in ogni Paese, la più alta priorità, deve essere rivolta alla prevenzione dell'infezione HIV tra i tossicodipendenti. Le politiche finalizzate alla riduzione dell'uso di droga non possono permettersi di pregiudicare le misure da prendere contro questi rischi". Ossia dobbiamo stabilire una scala di obiettivi e quindi una scala di rischi; in cima a questa scala c'è la limitazione della diffusione dei virus HIV. Questo diventa l'obiettivo primario, le politiche sulle tossicodipendenze negli anni '90 devono inserirsi all'interno di questa priorità.
Questo non significa arrendersi, non significa accettare la tossicodipendenza, non significa nemmeno compiere un primo passo verso forme di legalizzazione. Significa piuttosto porre al centro dei nostri obiettivi la persona nella sua globalità e complessità, e quindi la persona per quel che è oggi e non per quello che sarà tra due o tre anni. Significa prendersi cura di quella specifica persona che in questo momento non riesce ad uscire da una dipendenza; significa individuare una strategia di accompagnamento anche di costui, sapendo che l'obiettivo finale resta quello della disintossicazione, quello di rompere il circuito di una situazione di dipendenza. Ma il mio obiettivo è anche quello nell'immediato di evitare che questa persona contragga o diffonda il virus HIV.
Una ricerca realizzata dall'Osservatorio Epidemiologico del Lazio ci mostra come almeno il 50% delle patologie che coinvolgono persone che fanno uso di eroina, non sono connesse all'uso della sostanza stessa, ma sono connesse alla modalitá dell'utilizzo della sostanza: parliamo delle endocardite, delle epatiti che evolvono in cirrosi, delle infezioni da HIV, delle morti di AIDS. È quindi evidente che anche per chi continua a far uso di sostanze c'è uno spazio per la salvaguardia della propria e altrui salute, che è di estrema importanza.
Sono convinto che il ruolo del SERT e il ruolo delle comunità sia fondamentale, ma non ho mai visto una comunità salvare un soggetto che sia deceduto di AIDS.
Per poter sviluppare percorsi di disintossicazione qualsiasi servizio deve avere un interlocutore vivo e reperibile; è una banalità ma spesso troppe persona paiono ignorarla. Inoltre non vi è dubbio che è più semplice avviare percorsi di disintossicazione proiettati sul futuro quando una persona non ha ancora contratto il virus dell'HIV.
La costruzione del consenso nella popolazione
Io vengo da una Regione dove le prime macchinette scambiasiringhe sono state fatte saltare in aria. Vengo da una Regione, la Lombardia, dove in questo momento sul piano politico-istituzionale non sta vincendo il concetto di solidarietà. In tale situazione mi sono ancor più convinto della assoluta necessità di illustrare sempre alla popolazione i vantaggi che derivano per tutti, non solo per i tossicodipendenti, da tali progetti.
Il Ministero della Sanità afferma che il 50% circa di malati conclamati di AIDS che hanno contratto l'infezione per via eterosessuale sono stati partner di tossicodipendenti. Quando parliamo del sommerso, bisogna stare molto attenti a utilizzare le cifre. Non sono infatti in grado di confermare con precisione tali dati, ma so sicuramente che i tossicodipendenti in Italia svolgono un ruolo di ponte verso l'insieme della popolazione, e che se io non limito la diffusione del virus tra i tossicodipendenti non la posso limitare nel resto della popolazione.
Allora alla popolazione inferocita che vuol far saltare le macchinette, a coloro che non sono d'accordo con questi progetti, a chi dice: "Se son drogati son fatti loro", proprio a costoro dico "Attenzione a questi progetti, avranno una ricaduta positiva complessivamente verso la popolazione". Infatti limitando la diffusione del virus tra i tossicodipendenti ne limiteranno anche la diffusione per via sessuale in particolare verso la popolazione giovanile: questa conseguenza va resa evidente ai genitori preoccupati per il futuro del proprio figlio ventenne. Ugualmente alla signora più giovane preoccupata perchè il proprio figlio rischia di infettarsi bucandosi con la siringa gettata a terra lo rispondo "Questo progetto avrà come obiettivo anche quello di ridurre il numero delle siringhe per terra". Noi sappiamo che questa via di trasmissione dell'HIV è minima, (le ricerche affermano che il rischio di trasmissione con una siringa contenente sicuramente il virus HIV in ambito ospedaliero è dello 0,4% su ogni puntura accidentale) ma sappiamo anche quanto sia necessario contrastare l'immaginario, le ansie e le paure anche se scientificamente infondate.
Intendo dire, che devo essere in grado di creare attorno a questi progetti un ampio consenso da parte dell'insieme della popolazione, spiegando che simili esperienze producono un vantaggio per tutti.
Riduzione dei costi sociali
Prima di passare alle diapositive io vi vorrei proporre un'ultima riflessione. Dentro questi progetti a mio parere, noi dobbiamo saper realizzare un percorso molto molto difficile, un incontro tra due tipi di culture diverse.
La cultura che almeno sicuramente anima questa casa che ci sta ospitando e in cui siamo introdotti anche noi è la cultura della solidarietà, è la cultura della condivisione, è la cultura del rispetto della persona che quotidianamente fa più fatica nella sua vita, sulla sua strada.
C'è invece una cultura più pragmatica che viene dal nord Europa: è una cultura che pone al centro la riduzione dei costi sociali noi operatori socio sanitari che operiamo nel campo della tossicodipendenza non siamo abituati ad agire considerando prioritari simili riferimenti. A Liverpool, a Edimburgo, in Olanda, in Canada, in Belgio, quando vengono presentati progetti simili il primo lucido illustra sempre l'obiettivo della riduzione dei costi sociali, dei furti, delle rapine e i vantaggi che quindi ricadono sull'insieme della società.
Noi non siamo ancora abituati a ragionare in questo modo. Penso però che sia tempo che impariamo, non ad assumere quella come unica logica, ma ad assumere anche questi riferimenti. Nelle strategie di riduzione del danno è importante anche ottenere la riduzione dei furti e degli attentati al patrimonio. Simili risultati facilitano la convivenza civile e quindi possono diminuire quella che è la divisione, la distanza tra la comunità sociale e il tossicodipendente; possono quindi limitare anche le forme di stigmatizzazione sociale.
Un'esperienza territoriale
Quindi la strategia della riduzione del danno è un progetto tra altri progetti, uno strumento integrato con altri strumenti. Ovviamente quello che io proverò a mostrarvi adesso non è la proposta che io rivolgerei a fare ad un tossicodipendente di 16 anni che da sei mesi fa uso di eroina. Con lui sono altri gli strumenti che utilizzo. Allora vediamo le diapositive.
L'esempio che illustro è la prima esperienza di unità mobile che abbiamo realizzato a San Giuliano Milanese, è un'esperienza avviata dopo aver osservato, nelle nazioni che ho prima citato, come procedono simili progetti. L'abbiamo adattata alla nostra cultura. È un progetto integrato che ha prodotto un modello al quale si sono ispirati, ognuno nella sua autonomia, le esperienze che successivamente hanno avviato interventi da strada anche nelle grandi città.
È un progetto pilota finalizzato al contenimento dell'infezione da HIV per il Comune di San Giuliano Milanese.
Mi limiterò qui ad illustrare l'origine e gli obiettivi del progetto stesso. Chi desiderasse il report finale con un'analisi puntuale dei risultati e della metodologia lo potrà chiedere alla sede nazionale della LILA.
Prima questione importantissima: deve essere chiaro l'obiettivo che noi ci poniamo. Solo una dichiarazione esplicita dell'obiettivo iniziale può permettere uno studio d'efficacia relativamente al raggiungimento dell'obiettivo stesso. L'obiettivo è estremamente parziale: è il contenimento della propagazione dell'HIV tra i tossicodipendenti. Quindi andremo a verificare il successo di questo progetto, non sul percorsi di disintossicazione, ma attraverso l'analisi di quanto in questo periodo saremo riusciti a rallentare la diffusione dell'HIV.
Seconda riflessione. Da chi è stato finanziato? L'ha finanziato la Provincia di Milano. Un Ente Istituzionale: questo fatto è risultato estremamente importante. Il finanziamento è arrivato dopo un dibattito con un voto unanime dei 13 gruppi politici che siedono nel Consiglio Provinciale di Milano. Ciò ha reso fortissimo questo progetto nel rapporto con le altre istituzioni, perché non aveva lati politicamente scoperti.
Chi l'ha realizzato? Due associazioni. La LILA e la Cooperativa "Nuova" di San Giuliano Milanese. Una cooperativa che è insediata da anni e anni in quel territorio, che gestisce servizi a bassissima soglia e lavora con tossicodipendenti, anche con coloro che non accettano direttamente percorsi di disintossicazione. La Lila ha svolto invece un ruolo di informazione e di supervisione. Ha inoltre collaborato il Comune di San Giuliano Milanese.
Tutta la prima fase del progetto è stata incentrata sulla costruzione del consenso. Dal momento in cui l'istituzione competente ha deliberato l'avvio del progetto, i primi 5 mesi sono stati finalizzati a illustrare alla gente che cosa avremmo realizzato. Non sarebbe stato assolutamente possibile avviare il lavoro dell'unità mobile senza aver precedentemente informato la popolazione e aver cercato di costruire un consenso attorno al progetto stesso.
Si è così lavorato caseggiato per caseggiato per spiegare alle diverse persone che questo progetto è utile anche a loro. La costruzione del consenso passa anche attraverso i rapporti con le istituzioni presenti: le parrocchie, gli enti locali, i punti di animazione. Per questi obiettivi il ruolo del Comune è stato importante. Il Sert ha dovuto assumere alcune precise scelte quali: abbassare la soglia di accesso al servizio, ridisegnare i tempi dei programmi di disintossicazione, avviare percorsi di mantenimento metadonico integrati con progetti di sostegno psicosociale. Quindi la prima cosa importante è stata l'integrazione tra queste strutture.
Gli obiettivi comuni e prioritari erano ovviamente il contenimento della diffusione dell'HIV, dell'epatite B e C tra i tossicodipendenti. Ed è su questi obiettivi che a tre anni di distanza abbiamo potuto verificare l'efficacia di questo progetto.
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